《病人自主權利法》自2015年底三讀通過後,2019年將正式上路,而子法配套計畫自2017年5月起由中華民國醫師公會全國聯合會承辦,黃勝堅總院長擔任計畫主持人,邀集專家學者共同研擬四部子法配套措施,11月23日召開專家諮詢小組共識會議(簡稱共識會議)做出結案報告。計畫協同主持人、臺大哲學系教授孫效智表示,預計將於月底前完成定稿,送交衛福部,由衛福部法規會及專家審查後,公告60日供各界陳述意見,再行修正後正式生效。
子法會議包含五個研擬小組,分別處理四部子法:《預立醫療決定辦法》、《變更預立醫療決定辦法》、《預立醫療照護諮商作業辦法》、《施行細則》,以及本法第14條第一項的五款臨床條件研擬。原草案經各小組多次專家討論會、北部及南部兩場公聽會,再藉由德菲法方式蒐集專家意見調查,廣納各方意見後擬定完成,再經本次共識會議與會之醫界、法界與學界等專家審視斟酌,提出修改建議,期能群策群力完善配套措施。
子法會議由五個研擬小組分別處理四部子法,透過多次討論會、兩場公聽會及德菲法意見調查後擬定完成。(圖片來源/病人自主權利法計畫工作小組)
《病人自主權利法》目前適用對象為完全行為能力人,在預立醫療決定中可以清楚表達自己面臨「末期病人」、「不可逆轉之昏迷」、「永久植物人狀態」、「極重度失智」或其他重症時等五款臨床條件的善終意願,可自行選擇是否要繼續「維持生命治療」及「人工營養及流體餵養」。
《預立醫療決定辦法》確立了預立醫療決定的細節,應記載事項為意願人於五種特定臨床條件時,接受或拒絕「維持生命治療」或「人工營養及流體餵養」之全部或一部之相關意願,此外也能記載器官捐贈、組織與遺體捐贈等意願,以及其他身後事宜,若有醫療委任代理人,則需填妥委任書,以附錄形式附於預立醫療決定之後。
計畫協同主持人、臺大哲學系教授孫效智向與會專家報告《預立醫療決定辦法》、《變更預立醫療決定辦法》兩案的研擬情形。(攝影/陳榮富)
若臨床書面意願與預立醫療決定不一致時,依母法第12條第3項,應先變更預立醫療決定。對此,《變更預立醫療決定辦法》中區分出兩種情況:若病人在預立醫療決定中「拒絕」接受維持生命治療,但臨床書面表示「願意」,醫師基於病人當下求生之意願,不需等待預立醫療決定變更程序,即應進行救治;反之,病人意願由接受治療改為拒絕時,會直接導致病人死亡,為求慎重,意願人此時務必循程序變更,此醫療決定才會生效。
依母法第9條,民眾簽署預立醫療決定前,必須完成預立醫療照護諮商。《預立醫療照護諮商作業辦法》明訂了醫療機構資格、團隊成員與必要程序,其中醫療機構組成諮商團隊時,至少必須包含四種人員:醫師一人、護理師一人、社工師或心理師一人,以及具有醫事人員或社工資格之專責人員一人協助個案管理。恩主公醫院董事長陳榮基教授擔憂,這項人力配置恐怕導致預立醫療照護諮商的管道稀薄,建議放寬門檻為一位醫師及護理師,其中一人為專責人員即可,讓地區性醫療診所也能提供諮商服務,增加民眾行使權利的可近性。
恩主公醫院董事長陳榮基教授建議,預立醫療照護諮商要讓地區性醫療診所也能參與。(攝影/陳榮富)
《施行細則》為母法中籠統及抽象概念提供具體規範,明訂意願人範圍、主責醫療團隊範圍、醫療委任代理人無法行使職權時的處理,以及各法定角色的資格與判斷方式。此外,適用《病人自主權利法》的五款臨床條件,都在《施行細則》中列出了詳細判斷標準,對此,陽明附醫內科加護病房醫師陳秀丹提醒,緩和醫療團隊照會的職責,應為評估病人合適的安寧療護方式,五款臨床條件涉及各科專業層面,仍應交給各專科醫師來評斷。
臺北市立聯合醫院仁愛院區消化外科主任許文章在報告《施行細則》時,詳述了適用《病人自主權利法》的五款臨床條件之判斷標準。(攝影/病人自主研究中心)
儘管子法研擬趨於完備,仍有專家顧慮,醫師若依專業評估,不願執行病人的預立醫療決定,依本法第十四條第三項賦予醫師行使良心抗辯的權利,是否形同降低預立醫療決定與本法的保障效力?對此,孫效智教授解釋,醫療機構執行預立醫療決定並非義務,本法是保障醫師尊重病人自主意願而撤除延長生命的醫療時,不受法律制裁。高等行政法院刑事庭法官廖建瑜則補充,醫師固然能行使自己的良心抗辯權利,但基於本法對病人自主權利的保障,亦屬於民法保障不應受到侵害的人格權,且醫師若無法執行預立醫療決定時,依本法仍須盡到轉診相關義務,因此預立醫療決定仍具有約束力。
高等行政法院刑事庭法官廖建瑜,針對本法賦予醫師行使良心抗辯的權利提出看法。(攝影/陳榮富)
《病人自主權利法》子法研擬歷時半年,除了邀集醫界、法界之臨床與學術專家研討共識,也收納全台七間試辦醫院的臨床執行經驗,為配套政策提供更具體及實務的建議。臺北市立聯合醫院仁愛院區消化外科主任許文章認為,這是一部倫理性的法律,子法研擬的目標除了幫助母法更加圓滿,也期能在法的脈絡下提供倫理層面的詮解空間。總計畫主持人、臺北市立聯合醫院總院長黃勝堅在首場共識會議以「提升死亡識能,拓展高價值的醫療照護為目標」,期勉團隊制定出更友善的機制,幫助醫護人員投入善終照護,也幫助病人圓滿生命的最後一哩路。